Formularios y documentos
Encuentre formularios para Medicare Advantage y el Seguro Suplementario Medicare, entre otros formularios que necesita para administrar su cobertura Medicare.
Documentos de las coberturas de Blue Cross Medicare AdvantageSM
Documentos de las coberturas de Seguro Suplementario Medicare Simply BlueSM
Vea estos formularios y documentos en español. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros.
Información general de la cobertura
- Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (MAPD)
- Formulario de nombramiento de un representante de CMS (MAPD)
Información sobre medicamentos recetados
- Formulario de nuevo pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo
- Formulario de Medicare Parte B y Parte D
- Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura
- Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura
- Lista de medicamentos personales
- Formulario de farmacia para pedidos por correo
- Formulario de reclamación (medicamentos con receta)
- Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
- Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
- Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados
- Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado
Otro
- Formularios de acceso adicional de privacidad
- Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI, en inglés)
- Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)
- Aviso de prácticas de privacidad
Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.
Información general de la cobertura
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Información sobre medicamentos recetados
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- Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
- Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
- Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados
- Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado
Otro
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- Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI, en inglés)
- Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)
- Aviso de prácticas de privacidad
Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.
Última actualización: 12 de enero de 2024
Última actualización: 03222024
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