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Blue Cross Medicare Advantage HMO y PPO

Organización de Medicare/determinación de cobertura, apelaciones e inconformidades

Blue Cross Medicare AdvantageSM le permite a nuestros asegurados hacer consultas sobre su cobertura o expresar sus inquietudes de manera sencilla. A continuación, encontrará un resumen acerca de:

  • Expresar sus inquietudes
  • Las diferencias entre "apelaciones" e "inconformidades"
  • Cómo usarlas y presentarlas ante nuestros departamentos para mejorar nuestro servicio

También le decimos cómo comunicarse con nosotros si tiene alguna inquietud inmediata.

Blue Cross Medicare Advantage ha implementado procesos para abordar los inconvenientes, las quejas y los problemas de la cobertura Medicare. Usted tiene el derecho a presentar una queja si tiene inconvenientes o problemas relacionados con su cobertura o su atención médica. Es importante destacar que existen dos tipos diferentes de quejas:

  • Una "apelación" es el tipo de queja que usted presenta cuando quiere que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre los servicios o beneficios que incluimos en su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por un servicio o beneficio en particular.
  • Una "inconformidad" es el tipo de queja que usted presenta en caso de tener cualquier otro tipo de problemas con una cobertura Medicare.
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Determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta

Si su médico o farmacéutico le informan que no pagaremos un medicamento con receta, debe comunicarse con nosotros para solicitar una determinación, redeterminación o apelación de la cobertura. También puede pedir ayuda para identificar las alternativas correspondientes en la lista de medicamentos.

A continuación, le damos ejemplos de cuándo nos debería solicitar una determinación y apelación de la cobertura:

  • Si existe un límite en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el requisito respecto al límite de dosificación.
  • Si hay un requisito de autorización previa para el medicamento de la lista.
  • Usted tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos con cobertura o si cree que debería recibir un medicamento a un precio más bajo.
  • Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud.
  • Puede solicitar una apelación si nosotros emitimos una determinación de cobertura desfavorable.

El proceso de solicitud de una determinación de cobertura se aborda con más detalle en la Evidencia de cobertura.

  • Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2018
    • Comuníquese con el Servicio al Cliente de las coberturas Blue Cross Medicare Advantage al 1-877-774-8592 (TTY/TDD 711)
    • Diferentes tipos de determinaciones de cobertura
      • Determinación de cobertura de medicamentos con receta
        • Usted, su representante designado (ver "Nombramiento de un representante" abajo), su médico o el personal de la institución pueden solicitar una autorización previa para farmacia, una excepción de terapia escalonada, o una excepción de cantidad límite, mediante el envío del formulario por fax al 1-800-693-6703 (asegurados de la cobertura Blue Cross Medicare Advantage)
        • La solicitud de determinación de cobertura se puede presentar en calidad de estándar (se procesa en 72 horas) o urgente (se procesa en 24 horas).
        • Formulario de autorización previa
      • Excepción a la Lista de medicamentos
      • Excepción al nivel de pago por medicamento recetado
        • También puede solicitar una excepción al nivel de pago para que su medicamento no preferido tenga cobertura al nivel de copago de medicamentos preferidos. En otras palabras, usted puede solicitar que su medicamento de marca no preferido (por ejemplo, Nivel 4) tenga cobertura al nivel de copago del medicamento de marca preferido (por ejemplo. Nivel 3), o que su medicamento genérico no preferido (por ejemplo, Nivel 2) tenga cobertura al nivel de copago del medicamento genérico preferido (por ejemplo, Nivel1).
        • Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado
      • Más información
        • Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud.
        • Usted, su representante designado o su profesional de la salud pueden comunicarse con nosotros en caso de necesitar una determinación de cobertura.
        • Usted, su representante designado o su profesional de la salud pueden solicitar una apelación en caso de que hayamos emitido una determinación de cobertura no favorable (ver "Paso 2: Solicitud de determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta" abajo).
  • Paso 2: Solicitud de determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta 2018
    • Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados
      • En caso de que usted, su representante designado o su médico no están conformes con el resultado de la determinación de cobertura inicial, usted, su representante designado o su médico pueden apelar la decisión mediante una solicitud de redeterminación emitida por su médico. Junto a su apelación incluya cualquier información que crea necesaria para la decisión de la apelación.
      • Si desea apelar, debe solicitar su apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de la negación. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.
    • ¿Quién puede solicitar una apelación de medicamentos con receta?

      Usted, la persona que le receta o su representante designado pueden solicitar una apelación estándar o urgente (rápida). Para solicitar una apelación estándar o urgente (rápida), usted, la persona que le receta o su representante designado pueden comunicarse con nosotros por teléfono, fax, o correo a:

      Asegurados de la cobertura Blue Cross Medicare Advantage

      Teléfono: 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711

      Número de fax: 1-800-693-6703

      Dirección postal:
      Blue Cross Medicare Advantage
      c/o Medicare Appeals
      1305 Corporate Center Dr., Bldg N10
      Eagan, MN 55121

    Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen un modelo de formulario de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare desarrollado específicamente para el uso de todos los médicos que recetan y los asegurados de Blue Cross Medicare Advantage. Estos formularios pueden utilizarse para solicitar determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura. Pida a un médico que complete el formulario adecuado (abajo) y envíelo por fax o correo para que lo revisen.

Presentación de una inconformidad por medicamentos recetados

Una inconformidad difiere de una solicitud de determinación de cobertura ya que generalmente no implicará la cobertura o el pago de beneficios de medicamentos con receta. Las inquietudes sobre nuestra falta de cobertura o pago de cierto medicamento deben enviarse mediante el proceso de determinación de cobertura.

  • Presentación de una inconformidad urgente (rápida) por medicamento recetado para determinaciones y redeterminaciones de cobertura 2018

    Si usted solicitó una determinación o redeterminación urgente (rápida) de cobertura y nosotros denegamos su solicitud, y usted aún no ha comprado o recibido el medicamento en disputa, puede presentar una inconformidad urgente. Usted puede presentar su inconformidad urgente por teléfono o por escrito, según se describe abajo. También puede enviarnos su inconformidad urgente por fax, al 1-855-674-9189. Tomaremos una determinación y le notificaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas de recibida su queja.

    Para presentar todo tipo de inconformidades, apelaciones y excepciones con respecto a nuestra cobertura, comuníquese con el Servicio al Cliente: Coberturas Blue Cross Medicare Advantage: 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711.

Solicitar una determinación de cobertura para atención médica

Usted tiene el derecho de pedirnos que proporcionemos o paguemos artículos o servicios que usted considera que deberían ser provistos o incluidos en la cobertura. Una determinación de cobertura es una decisión que podemos tomar respecto de sus beneficios o cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos. Cuando una determinación de cobertura incluye la atención médica se denomina "determinación de una organización".

  • Solicitud de determinaciones de cobertura 2018

    Una determinación de cobertura es una decisión que podemos tomar respecto de sus beneficios o cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, el médico que forma parte de la red de cobertura toma una decisión de cobertura (favorable) por usted cada vez que le brinda atención médica o cuando dicho médico lo deriva a un especialista. Además, usted o su médico pueden comunicarse con nosotros y solicitar una determinación de cobertura en caso de que su médico no esté seguro de si nosotros ofrecemos cobertura para un determinado servicio médico o se niegue a brindarle la atención médica que usted considera necesaria. Es decir, si usted desea saber si brindaremos cobertura para un servicio médico antes de que lo reciba, nos puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura para usted.

    Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos qué está incluido en su cobertura y cuánto pagaremos. En ciertos casos podríamos determinar que un servicio o medicamento no sea incluido en su cobertura o deje de tener una cobertura Medicare. Si no está de acuerdo con esta determinación de cobertura, puede apelar (ver abajo la información de contacto en "Presentar una apelación médica").

  • Cómo solicitarnos que autoricemos o brindemos cobertura de atención médica 2018

    En primer lugar, llame, escriba o envíe un fax a su cobertura para solicitar que autoricen o brinden cobertura para la atención médica que necesita. Esto puede hacerlo usted, su médico o su representante designado. Vea la información de contacto a continuación.

Información de contacto para determinaciones de cobertura de Medicare para atención médica

  • Autorización previa para beneficios médicos 2018

    Su médico o personal de la institución puede solicitar una autorización previa para beneficios médicos a través del número gratuito del Servicio al Cliente:

    Coberturas Blue Cross Medicare Advantage: 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711
    Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.

    También puede enviar la solicitud por fax al 1-855-874-4711.

    O envíe su pedido por correo a:
    Cobertura Blue Cross Medicare Advantage
    c/o UM Intake
    P.O. Box 4288
    Scranton, PA 18505

  • Presentación de una apelación de beneficios médicos 2018

    Si usted o su representante designado desean presentar una apelación, debe enviar su solicitud de apelación por escrito a:

    Blue Cross Medicare Advantage Plan
    c/o Appeals & Grievances
    P.O. Box 4288
    Scranton, PA 18505

    Número de fax: 1-855-674-9185

    Si usted o su representante tienen preguntas respecto de su apelación, pueden comunicarse con Servicio al Cliente al 1-877-774-8592 TTY/TDD 711

  • Presentación de una inconformidad de beneficios médicos 2018

    Si usted o su representante designado desean presentar una inconformidad, comuníquense con el Servicio al Cliente:

    Coberturas Blue Cross Medicare Advantage: 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711

    También puede enviarnos su inconformidad por escrito a:

    Blue Cross Medicare Advantage Plan
    c/o Appeals & Grievances
    P.O. Box 4288
    Scranton, PA 18505

    Número de fax: 1-855-674-9189

Apelaciones y quejas

  • Apelaciones 2018

    En caso de que nosotros rechacemos la cobertura o el pago de un artículo, servicio médico o receta médica que usted considere debe tener cobertura, puede solicitar una apelación.

    • Puede pedirnos acelerar una apelación (darle una respuesta rápida) en caso de que hayamos negado la cobertura de un servicio y su salud exija una pronta resolución.
    • En caso de que nosotros rechacemos la cobertura de un medicamento que usted considere debe tener cobertura, o si usted considera que debe tener cobertura en un nivel diferente, puede solicitar una excepción (ver la sección "Paso 2: Solicitud de apelaciones y redeterminaciones de medicamentos con receta" arriba).
    • Si considera que sus servicios con cobertura de atención médica a domicilio, en un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral ambulatoria finalizan demasiado pronto, puede solicitar una apelación por la vía rápida.
  • Inconformidades 2018

    Si usted tiene alguna queja relacionada con la calidad de atención que recibe, la prontitud de los servicios o cualquier otra inquietud que no se relacione con los asuntos de cobertura y pagos mencionados arriba, puede presentar una inconformidad.

    Si tiene problemas con la cobertura relacionados con servicios médicos o farmacéuticos, o si usted o su representante designado desean presentar una inconformidad, comuníquese con el Servicio al Cliente al 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711.

    Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.

    También puede comunicarse con Blue Cross Medicare Advantage si desea obtener información sobre la cantidad de apelaciones, inconformidades o excepciones presentadas a la cobertura.

    Para obtener más información, vea los Términos utilizados al presentar una queja

    • ¿Qué tipos de problemas pueden llevarlo a presentar una inconformidad?
      • Siente que se lo está incentivando para que abandone (cancele) su cobertura.
      • Tiene problemas con el servicio al cliente que recibe.
      • Debe esperar demasiado al teléfono, en la farmacia o en el consultorio médico.
      • Recibió un trato irrespetuoso o violento por parte de farmacéuticos u otro personal médico.
      • La limpieza o el acondicionamiento de la farmacia o el consultorio médico.
      • No está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud urgente de determinación o redeterminación de cobertura.
      • Piensa que nuestras notificaciones y demás material escrito son difíciles de entender.
      • No le proporcionamos una respuesta dentro del plazo requerido.
      • No remitimos su caso a la entidad revisora independiente en caso de no darle una decisión dentro del lapso requerido.
      • El patrocinador de la cobertura no le proporcionó las notificaciones necesarias.
      • No le proporcionamos las notificaciones necesarias de acuerdo con los estándares de los CMS.

      Si tiene alguna inconformidad, le sugerimos que primero llame al Servicio al Cliente al 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711.

      Intentaremos resolver por teléfono cualquier queja que pueda tener. Si usted solicita una respuesta por escrito a su queja telefónica, le enviaremos nuestra respuesta por escrito. En caso de que no podamos resolver su inconformidad por teléfono, contamos con un procedimiento formal para revisar sus quejas. Hemos desarrollado este proceso fácil de seguir para garantizarle que recibirá una respuesta oportuna a sus inquietudes. Usted deberá presentarnos su inconformidad dentro de los 60 días posteriores al evento o incidente sobre el que está inconforme.

    • Inconformidades telefónicas

      Como se describe anteriormente, si usted tiene una inconformidad, le sugerimos comunicarse con el Servicio al Cliente al número que se detalla arriba. En caso de que su queja no sea resuelta en el momento de su llamada inicial, su inconformidad será remitida a un coordinador de inconformidades para su resolución. Por lo general, le enviaremos una respuesta por escrito a su inconformidad tan pronto como lo requiera su caso, de acuerdo a su estado de salud, pero no antes de los 30 días calendario de haber recibido su queja.

      Si su inconformidad implica la calidad de la atención recibida, le enviaremos una respuesta por escrito. Podemos extender el plazo en hasta 14 días calendario en caso de que usted solicite la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora resulta en un beneficio para usted. Cuando extendamos la fecha límite, le notificaremos de inmediato por escrito las razones de dicha demora.

    • Inconformidades por escrito

      Puede presentar su inconformidad por escrito mediante una carta que describa dicha inconformidad a la siguiente dirección:

      Asegurados de la cobertura Blue Cross Medicare Advantage:
      Blue Cross Medicare Advantage
      c/o Appeals & Grievances
      P.O. Box 4288
      Scranton, PA 18505

      Le enviaremos una respuesta por escrito a su inconformidad tan pronto como su caso lo requiera, de acuerdo a su estado de salud, pero no antes de los 30 días calendario de haber recibido su queja. Podemos extender el plazo en hasta 14 días calendario en caso de que usted solicite la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora resulta en un beneficio para usted. Cuando extendamos la fecha límite, le notificaremos de inmediato por escrito las razones de dicha demora.

      Formularios e información adicionales sobre inconformidades.

Nombramiento de un representante

Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. Puede elegir a un pariente, amigo, patrocinador, abogado o médico. Un tribunal también puede nombrar a alguien. Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representatividad. También se puede hacer una solicitud por escrito. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración. El representante debe tener la autoridad legal o los papeles legales adecuados para firmar por usted. Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad. La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare. Puede utilizar los formularios CMS-1696-U4 (ver el enlace del formulario abajo) o SSA-1696-U4, Nombramiento de un representante. También puede encontrar estos formularios en las oficinas del Seguro Social.

Formulario de nombramiento de un representante de CMS

Es posible que haya otras personas ya autorizadas según la ley estatal para ser su representante.

Información de contacto de Medicare

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios de Medicare, además de información general sobre la cobertura de medicamentos con receta Medicare Advantage.

Llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana.
Si tiene una discapacidad auditiva o del habla, llame al 1-877-486-2048.

Internet
www.medicare.gov

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare .

Determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta

Si su médico o farmacéutico le informan que no pagaremos un medicamento con receta, debe comunicarse con nosotros para solicitar una determinación, redeterminación o apelación de la cobertura. También puede pedir ayuda para identificar las alternativas correspondientes en la lista de medicamentos.

A continuación, le damos ejemplos de cuándo nos debería solicitar una determinación y apelación de la cobertura:

  • Si existe un límite en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el requisito respecto al límite de dosificación.
  • Si hay un requisito de autorización previa para el medicamento de la lista.
  • Usted tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos con cobertura o si cree que debería recibir un medicamento a un precio más bajo.
  • Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud.
  • Puede solicitar una apelación si nosotros emitimos una determinación de cobertura desfavorable.

El proceso de solicitud de una determinación de cobertura se aborda con más detalle en la Evidencia de cobertura.

  • Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2017
    • Comuníquese con el Servicio al Cliente de las coberturas Blue Cross Medicare Advantage al 1-877-774-8592 (TTY/TDD 711)
    • Diferentes tipos de determinaciones de cobertura
      • Determinación de cobertura de medicamentos con receta
        • Usted, su representante designado (ver "Nombramiento de un representante" abajo), su médico o el personal de la institución pueden solicitar una autorización previa para farmacia, una excepción de terapia escalonada, o una excepción de cantidad límite, mediante el envío del formulario por fax al 1-800-693-6703 (asegurados de la cobertura Blue Cross Medicare Advantage)
        • La solicitud de determinación de cobertura se puede presentar en calidad de estándar (se procesa en 72 horas) o urgente (se procesa en 24 horas).
        • Formulario de autorización previa
      • Excepción a la Lista de medicamentos
      • Excepción al nivel de pago por medicamento recetado
        • También puede solicitar una excepción al nivel de pago para que su medicamento no preferido tenga cobertura al nivel de copago de medicamentos preferidos. En otras palabras, usted puede solicitar que su medicamento de marca no preferido (por ejemplo, Nivel 4) tenga cobertura al nivel de copago del medicamento de marca preferido (por ejemplo. Nivel 3), o que su medicamento genérico no preferido (por ejemplo, Nivel 2) tenga cobertura al nivel de copago del medicamento genérico preferido (por ejemplo, Nivel1).
        • Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado
      • Más información
        • Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud.
        • Usted, su representante designado o su profesional de la salud pueden comunicarse con nosotros en caso de necesitar una determinación de cobertura.
        • Usted, su representante designado o su profesional de la salud pueden solicitar una apelación en caso de que hayamos emitido una determinación de cobertura no favorable (ver "Paso 2: Solicitud de determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta" abajo).
  • Paso 2: Solicitud de determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta 2017
    • Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados
      • En caso de que usted, su representante designado o su médico no están conformes con el resultado de la determinación de cobertura inicial, usted, su representante designado o su médico pueden apelar la decisión mediante una solicitud de redeterminación emitida por su médico. Junto a su apelación incluya cualquier información que crea necesaria para la decisión de la apelación.
      • Si desea apelar, debe solicitar su apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de la negación. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.
    • ¿Quién puede solicitar una apelación de medicamentos con receta?

      Usted, la persona que le receta o su representante designado pueden solicitar una apelación estándar o urgente (rápida). Para solicitar una apelación estándar o urgente (rápida), usted, la persona que le receta o su representante designado pueden comunicarse con nosotros por teléfono, fax, o correo a:

      Asegurados de la cobertura Blue Cross Medicare Advantage

      Teléfono: 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711

      Número de fax: 1-800-693-6703

      Dirección postal:
      Blue Cross Medicare Advantage
      c/o Medicare Appeals
      1305 Corporate Center Dr., Bldg N10
      Eagan, MN 55121

    Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen un modelo de formulario de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare desarrollado específicamente para el uso de todos los médicos que recetan y los asegurados de Blue Cross Medicare Advantage. Estos formularios pueden utilizarse para solicitar determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura. Pida a un médico que complete el formulario adecuado (abajo) y envíelo por fax o correo para que lo revisen.

Presentación de una inconformidad por medicamentos recetados

Una inconformidad difiere de una solicitud de determinación de cobertura ya que generalmente no implicará la cobertura o el pago de beneficios de medicamentos con receta. Las inquietudes sobre nuestra falta de cobertura o pago de cierto medicamento deben enviarse mediante el proceso de determinación de cobertura.

  • Presentación de una inconformidad urgente (rápida) por medicamento recetado para determinaciones y redeterminaciones de cobertura 2017

    Si usted solicitó una determinación o redeterminación urgente (rápida) de cobertura y nosotros denegamos su solicitud, y usted aún no ha comprado o recibido el medicamento en disputa, puede presentar una inconformidad urgente. Usted puede presentar su inconformidad urgente por teléfono o por escrito, según se describe abajo. También puede enviarnos su inconformidad urgente por fax, al 1-855-674-9189. Tomaremos una determinación y le notificaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas de recibida su queja.

    Para presentar todo tipo de inconformidades, apelaciones y excepciones con respecto a nuestra cobertura, comuníquese con el Servicio al Cliente: Coberturas Blue Cross Medicare Advantage: 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711.

Solicitar una determinación de cobertura para atención médica

Usted tiene el derecho de pedirnos que proporcionemos o paguemos artículos o servicios que usted considera que deberían ser provistos o incluidos en la cobertura. Una determinación de cobertura es una decisión que podemos tomar respecto de sus beneficios o cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos. Cuando una determinación de cobertura incluye la atención médica se denomina "determinación de una organización".

  • Solicitud de determinaciones de cobertura 2017

    Una determinación de cobertura es una decisión que podemos tomar respecto de sus beneficios o cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, el médico que forma parte de la red de cobertura toma una decisión de cobertura (favorable) por usted cada vez que le brinda atención médica o cuando dicho médico lo deriva a un especialista. Además, usted o su médico pueden comunicarse con nosotros y solicitar una determinación de cobertura en caso de que su médico no esté seguro de si nosotros ofrecemos cobertura para un determinado servicio médico o se niegue a brindarle la atención médica que usted considera necesaria. Es decir, si usted desea saber si brindaremos cobertura para un servicio médico antes de que lo reciba, nos puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura para usted.

    Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos qué está incluido en su cobertura y cuánto pagaremos. En ciertos casos podríamos determinar que un servicio o medicamento no sea incluido en su cobertura o deje de tener una cobertura Medicare. Si no está de acuerdo con esta determinación de cobertura, puede apelar (ver abajo la información de contacto en "Presentar una apelación médica").

  • Cómo solicitarnos que autoricemos o brindemos cobertura de atención médica 2017

    En primer lugar, llame, escriba o envíe un fax a su cobertura para solicitar que autoricen o brinden cobertura para la atención médica que necesita. Esto puede hacerlo usted, su médico o su representante designado. Vea la información de contacto a continuación.

Información de contacto para determinaciones de cobertura de Medicare para atención médica

  • Autorización previa para beneficios médicos 2017

    Su médico o personal de la institución puede solicitar una autorización previa para beneficios médicos a través del número gratuito del Servicio al Cliente:

    Coberturas Blue Cross Medicare Advantage: 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711
    Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.

    También puede enviar la solicitud por fax al 1-855-674-9185.

  • Presentación de una apelación de beneficios médicos 2017

    Si usted o su representante designado desean presentar una apelación, debe enviar su solicitud de apelación por escrito a:

    Blue Cross Medicare Advantage Plan
    c/o Appeals & Grievances
    P.O. Box 4288
    Scranton, PA 18505

    Número de fax: 1-855-674-9185

  • Presentación de una inconformidad de beneficios médicos 2017

    Si usted o su representante designado desean presentar una inconformidad, comuníquense con el Servicio al Cliente:

    Coberturas Blue Cross Medicare Advantage: 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711

    También puede enviarnos su inconformidad por escrito a:

    Blue Cross Medicare Advantage Plan
    c/o Appeals & Grievances
    P.O. Box 4288
    Scranton, PA 18505

    Número de fax: 1-855-674-9185

Apelaciones y quejas

  • Apelaciones 2017

    En caso de que nosotros rechacemos la cobertura o el pago de un artículo, servicio médico o receta médica que usted considere debe tener cobertura, puede solicitar una apelación.

    • Puede pedirnos acelerar una apelación (darle una respuesta rápida) en caso de que hayamos negado la cobertura de un servicio y su salud exija una pronta resolución.
    • En caso de que nosotros rechacemos la cobertura de un medicamento que usted considere debe tener cobertura, o si usted considera que debe tener cobertura en un nivel diferente, puede solicitar una excepción (ver la sección "Paso 2: Solicitud de apelaciones y redeterminaciones de medicamentos con receta" arriba).
    • Si considera que sus servicios con cobertura de atención médica a domicilio, en un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral ambulatoria finalizan demasiado pronto, puede solicitar una apelación por la vía rápida.
  • Inconformidades 2017

    Si usted tiene alguna queja relacionada con la calidad de atención que recibe, la prontitud de los servicios o cualquier otra inquietud que no se relacione con los asuntos de cobertura y pagos mencionados arriba, puede presentar una inconformidad.

    Si tiene problemas con la cobertura relacionados con servicios médicos o farmacéuticos, o si usted o su representante designado desean presentar una inconformidad, comuníquese con el Servicio al Cliente al 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711.

    Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.

    También puede comunicarse con Blue Cross Medicare Advantage si desea obtener información sobre la cantidad de apelaciones, inconformidades o excepciones presentadas a la cobertura.

    Para obtener más información, vea los Términos utilizados al presentar una queja

    • ¿Qué tipos de problemas pueden llevarlo a presentar una inconformidad?
      • Siente que se lo está incentivando para que abandone (cancele) su cobertura.
      • Tiene problemas con el servicio al cliente que recibe.
      • Debe esperar demasiado al teléfono, en la farmacia o en el consultorio médico.
      • Recibió un trato irrespetuoso o violento por parte de farmacéuticos u otro personal médico.
      • La limpieza o el acondicionamiento de la farmacia o el consultorio médico.
      • No está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud urgente de determinación o redeterminación de cobertura.
      • Piensa que nuestras notificaciones y demás material escrito son difíciles de entender.
      • No le proporcionamos una respuesta dentro del plazo requerido.
      • No remitimos su caso a la entidad revisora independiente en caso de no darle una decisión dentro del lapso requerido.
      • El patrocinador de la cobertura no le proporcionó las notificaciones necesarias.
      • No le proporcionamos las notificaciones necesarias de acuerdo con los estándares de los CMS.

      Si tiene alguna inconformidad, le sugerimos que primero llame al Servicio al Cliente al 1-877-774-8592, TTY/TDD: 711.

      Intentaremos resolver por teléfono cualquier queja que pueda tener. Si usted solicita una respuesta por escrito a su queja telefónica, le enviaremos nuestra respuesta por escrito. En caso de que no podamos resolver su inconformidad por teléfono, contamos con un procedimiento formal para revisar sus quejas. Hemos desarrollado este proceso fácil de seguir para garantizarle que recibirá una respuesta oportuna a sus inquietudes. Usted deberá presentarnos su inconformidad dentro de los 60 días posteriores al evento o incidente sobre el que está inconforme.

    • Inconformidades telefónicas

      Como se describe anteriormente, si usted tiene una inconformidad, le sugerimos comunicarse con el Servicio al Cliente al número que se detalla arriba. En caso de que su queja no sea resuelta en el momento de su llamada inicial, su inconformidad será remitida a un coordinador de inconformidades para su resolución. Por lo general, le enviaremos una respuesta por escrito a su inconformidad tan pronto como lo requiera su caso, de acuerdo a su estado de salud, pero no antes de los 30 días calendario de haber recibido su queja.

      Si su inconformidad implica la calidad de la atención recibida, le enviaremos una respuesta por escrito. Podemos extender el plazo en hasta 14 días calendario en caso de que usted solicite la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora resulta en un beneficio para usted. Cuando extendamos la fecha límite, le notificaremos de inmediato por escrito las razones de dicha demora.

    • Inconformidades por escrito

      Puede presentar su inconformidad por escrito mediante una carta que describa dicha inconformidad a la siguiente dirección:

      Asegurados de la cobertura Blue Cross Medicare Advantage:
      Blue Cross Medicare Advantage
      c/o Appeals & Grievances
      P.O. Box 4288
      Scranton, PA 18505

      Le enviaremos una respuesta por escrito a su inconformidad tan pronto como su caso lo requiera, de acuerdo a su estado de salud, pero no antes de los 30 días calendario de haber recibido su queja. Podemos extender el plazo en hasta 14 días calendario en caso de que usted solicite la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora resulta en un beneficio para usted. Cuando extendamos la fecha límite, le notificaremos de inmediato por escrito las razones de dicha demora.

      Formularios e información adicionales sobre inconformidades.

Nombramiento de un representante

Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. Puede elegir a un pariente, amigo, patrocinador, abogado o médico. Un tribunal también puede nombrar a alguien. Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representatividad. También se puede hacer una solicitud por escrito. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración. El representante debe tener la autoridad legal o los papeles legales adecuados para firmar por usted. Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad. La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare. Puede utilizar los formularios CMS-1696-U4 (ver el enlace del formulario abajo) o SSA-1696-U4, Nombramiento de un representante. También puede encontrar estos formularios en las oficinas del Seguro Social.

Formulario de nombramiento de un representante de CMS

Es posible que haya otras personas ya autorizadas según la ley estatal para ser su representante.

Información de contacto de Medicare

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios de Medicare, además de información general sobre la cobertura de medicamentos con receta Medicare Advantage.

Llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana.
Si tiene una discapacidad auditiva o del habla, llame al 1-877-486-2048.

Internet
www.medicare.gov

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare .