Determinación de tratamientos
¿Por qué es importante la gestión de la utilización de tratamientos?
Ayuda a reducir costos.
La gestión de la utilización de tratamientos ayuda a Blue Cross and Blue Shield of Montana a controlar la atención médica que se le brinda, para asegurarse de que es necesaria y eficaz.
Mejora la atención médica del paciente.
La gestión de la utilización de tratamientos sirve para verificar si un servicio o medicamento recetado lo está ayudando. La información puede ayudar a que BCBSMT apruebe planes de tratamientos similares en el futuro.
Disminuye el rechazo de reclamaciones.
La revisión de la gestión de la utilización de tratamientos puede recopilar datos sobre qué tratamientos son eficaces y proporcionar a los proveedores información para respaldar sus coberturas de tratamiento y las reclamaciones.
¿Cómo funciona la gestión de la utilización de tratamientos?
Blue Cross and Blue Shield of Montana evalúa cada caso de paciente para determinar si es necesario realizar procedimientos y servicios médicos. Los revisores usan en sus análisis directrices basadas en la evidencia.
Para hacerlo, su prestador de servicios médicos y BCBSMT realizarán revisiones y controlarán la eficacia de sus tratamientos antes, durante y después de que haya recibido atención médica. Estas revisiones pueden realizarse:
Antes y durante el tratamiento
- Autorización previa
- Revisión clínica recomendada (predeterminación)
Después del tratamiento
- Revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio
Antes y durante el tratamiento
¿Qué es una autorización previa?
La autorización previa también se denomina, a veces, preautorización, precertificación o aprobación previa.
Es posible que en ocasiones, usted necesite obtener la aprobación de BCBSMT antes de que brindemos cobertura para ciertos servicios destinados a pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de atención médica en el hogar y medicamentos con receta.
BCBSMT tiene contratos con proveedores externos, incluidos Carelon Medical Benefits Management® (Carelon), eviCore® Healthcare y Magellan Healthcare para ciertos servicios de autorización previa.*
Antes y durante el tratamiento
¿Qué es la revisión clínica recomendada (predeterminación)?
Esta es una revisión opcional para la gestión de la utilización de tratamientos que puede solicitar antes de recibir atención médica. Puede solicitar una revisión clínica recomendada para servicios que no necesitan autorización previa.
Puede solicitar esta revisión si no está seguro de la cobertura o si la consideraremos necesaria desde el punto de vista médico. Deberá trabajar con su profesional médico para enviar una solicitud de revisión clínica recomendada.
Para saber si esta revisión se ofrece para un servicio específico, consulte la Lista de revisiones clínicas recomendadas (predeterminación). BCBSMT actualiza esta lista cuando se agregan o eliminan servicios. También puede llamar a Servicio al Cliente de BCBSMT al número que figura en su tarjeta de asegurado.
Algunos servicios que no requieren autorización previa pueden revisarse por necesidad médica antes de que se pague una reclamación.
La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios se basa en la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos
Después del tratamiento
¿Qué es una revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio?
Una revisión de la gestión de la utilización de tratamientos se realiza después de haber recibido atención médica. Durante esta revisión, verificamos si un servicio o medicamento era médicamente necesario y estaba cubierto por su cobertura médica. Es posible que le pidamos más información a su profesional médico.
También podemos realizar una revisión de la gestión de la utilización de tratamientos luego del servicio si usted o el profesional médico no obtienen la autorización previa requerida antes de recibir atención.
*Carelon Medical Benefits Management (Carelon) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSMT para prestar servicios de gestión de la utilización de tratamientos a los asegurados con cobertura a través de BCBSMT.
eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSMT para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSMT.