Utilization Management (Gestión de la utilización de tratamientos)
¿Por qué es importante la gestión de la utilización de tratamientos?
Ayuda a reducir costos.
La gestión de la utilización de tratamientos ayuda a Blue Cross and Blue Shield of Montana a controlar la atención médica que se le brinda, para asegurarse de que es necesaria y eficaz.
Mejora la atención médica del paciente.
La gestión de la utilización de tratamientos sirve para verificar si un servicio o medicamento recetado lo está ayudando. La información puede ayudar a que BCBSMT apruebe planes de tratamientos similares en el futuro.
It reduces claim denials.
La revisión de la gestión de la utilización de tratamientos puede recopilar datos sobre qué tratamientos son eficaces y proporcionar a los proveedores información para respaldar sus coberturas de tratamiento y las reclamaciones.
¿Cómo funciona la gestión de la utilización de tratamientos?
Reviewers with BCBSMT evaluate each patient case to know if it's necessary to perform the medical procedures and services a healthcare specialist recommends. These reviewers use evidence-based guidelines in their analysis.
Together, your doctor and BCBSMT will perform reviews that help check how effective of your treatments are before, during and after care. These reviews can include:
Prior authorization:
Sometimes, we may need to approve inpatient, outpatient and home health care services and prescription drugs before they're covered by your plan. This is called prior authorization, also known preauthorization, pre-certification or prior approval. Prior authorization happens before or during care.
BCBSMT contracts with outside vendors, including Carelon Medical Benefits Management® (Carelon), eviCore® healthcare and Magellan Healthcare for certain prior authorization services.1
Recommended clinical review:
You can ask for this optional review before getting care that doesn't require prior authorization.2 It's helpful if you're not sure about your coverage or if we'll consider the care medically necessary. Work with your provider to send a request for recommended clinical review.
To find out if this review is offered for a service, check the Recommended Clinical Review List (predetermination). We update this list when services are added or removed. You can also call Customer Service at the number on your member ID card.
Post-service utilization management review:
A post-service utilization management review happens after you get care. Durante esta revisión, verificamos si un servicio o medicamento era médicamente necesario y estaba cubierto por su cobertura médica. Es posible que le pidamos más información a su profesional médico.
También podemos realizar una revisión de la gestión de la utilización de tratamientos luego del servicio si usted o el profesional médico no obtienen la autorización previa requerida antes de recibir atención.
Recursos del blog
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1 Carelon Medical Benefits Management (Carelon) is an independent company that has contracted with BCBSMT to provide utilization management services for members with coverage through BCBSMT.
eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSMT para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSMT.
2 Some services not requiring prior authorization may be reviewed for medical necessity before a claim is paid. La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios se basa en la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos