Entender la transparencia en cobertura

Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSMT.

La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. Generally, if you choose a drug that is a lower tier, your out-of-pocket costs for the drug will be less.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

Puede ver su lista de medicamentos.  Be sure to choose the section that describes your coverage plan. 

Note: Your pharmacy benefit includes coverage for many prescription drugs, although some exclusions may apply. Check your plan materials for details. 

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

If your medication is not on (or has been removed) from your drug list, you or your prescribing provider may want to request a coverage exception.

To request this exception, your prescribing provider will need to send BCBSMT certain documentation. To begin this process, you or your provider should call the BCBSMT Customer Service number listed on your member ID card for more information.

También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados .  You will need to provide us with your provider's name and contact information as well as the name and, if known, the strength and quantity of the drug being requested. 

BCBSMT le comunicará a usted o al profesional médico la decisión sobre la cobertura del beneficio dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSMT le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).

Usted o su profesional médico pueden solicitar una revisión urgente en los siguientes casos:

• Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
• Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido

Si su revisión es urgente, por lo general BCBSMT informa su decisión de cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSMT le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.

Cómo solicitar una reconsideración de la determinación de excepción de la cobertura de medicamentos

Si le rechazan su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSMT de forma verbal, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.   

If we uphold our initial coverage request denial, you may request an external review with an Independent Review Organization (IRO). If your case qualities for an external review, an IRO will review your case, at no cost to you, and make a final decision.

To ask for an external review, you'll need to complete an External Review form and submit it to BCBSMT. Puede solicitar un formulario si llama al número que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.

Envíe este formulario a:

Blue Cross and Blue Shield of Montana 
P.O. Box 660255 
Dallas, TX 75266-0255

Si se determina que su solicitud no es elegible para una revisión externa, puede presentar una apelación de esa determinación ante el Comisionado de Seguridad y Seguros (CSI, en inglés). Puede comunicarse con el CSI en la siguiente dirección:

Commissioner of Securities and Insurance
840 Helena Avenue 
Helena, Montana 59601 
1-800-332-6148

Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado.

Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en la que recibe atención médica de un profesional fuera de la red y puede tener cobertura, por ejemplo:

• Atención médica de emergencia. Si tiene una emergencia médica y acude a una sala de emergencias fuera de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura. Esto se ajusta a la Ley Sin Sorpresas (NSA, en inglés).  
• Medically necessary services that are unavailable inside your network. If you need services or treatments not covered by the independently contracted providers or facilities in your plan's network, you can seek approval to go out of network for these services. To learn more, see the When Do I Need Benefit Approval for Medical Services? section above.
• Certain services for PPO and POS plan members. PPO and POS plans may cover medical services provided by out-of-network providers and hospitals, but you will likely pay for a greater portion of the cost. To learn more about these plan types, see the What Is a Provider Network? section.

Si recibe atención médica que no es de la red igualmente es posible que tenga que pagar el costo de su atención que supere el monto permitido. The allowed amount is the maximum amount your plan will reimburse a provider or hospital for a given service. Los proveedores que forman parte de su red han acordado aceptar los montos permitidos como pago total por los servicios incluidos y solamente le facturarán los copagos, coseguros o deducibles que correspondan según sus beneficios con cobertura.

Sin embargo, si consulta a un profesional médico que no participa en la red y el profesional le cobra un monto superior al permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia hasta alcanzar el monto total facturado por el profesional. Esto se conoce como facturación de saldo. No se le facturará el saldo cuando acuda a un profesional de la red o cuando reciba determinados servicios de atención médica de emergencia.

For example, if an out-of-network hospital charges $15,000 for a medically necessary overnight stay and the allowed amount is $1,000, you may have to pay $14,000. Esto se suma a su copago, coseguro, deducible u otros montos que ya tenga que pagar. On the other hand, when you stay in network, you are protected by the terms of the provider's contract with BCBSMT from the full amount of the provider's charges. La ley también le protege de la facturación de saldo en las siguientes circunstancias:

• Cuando recibe atención médica de emergencia de un proveedor que no participa en la red
• Cuando los servicios médicamente necesarios no se encuentran disponibles dentro de su red
• Si recibe atención en un hospital que forma parte de la red pero es tratado por un proveedor del establecimiento que no participa en la red
• Cuando recibe servicios de ambulancia aérea

Importante: Si recibe servicios tras su recuperación después de haber recibido atención médica de emergencia en un hospital o prestador de servicios fuera de la red, es posible que se le facture el saldo si presenta un aviso y consentimiento por escrito

To safeguard against balance billing, please go to our Página Buscar un médico u hospital  para cerciorarse de que el proveedor forma parte de la red. You can also call the Customer Service number on the back of your ID card if you have any questions.

Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato.

A partir del 1 de enero de 2025, la atención médica no inmediata o de emergencia fuera del estado, más allá de los condados que limitan con Montana, no será un servicio incluido en su cobertura PPO o POS. Por lo tanto, la cobertura para atención médica no inmediata o que no sea de emergencia fuera del área de cobertura o condados fronterizos estará disponible si no se dispone de atención médica adecuada en el área de cobertura. Además, si necesita un servicio que no se encuentra disponible en su área de cobertura, puede tener cobertura si solicita una exención por adelantado y se aprueba. Para obtener más información, haga clic aquí.

When you visit an in-network provider, your provider will usually submit a claim to us on your behalf. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

Cómo presentar una reclamación

Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación del seguro de gastos médicos . También puede encontrar este formulario en nuestro Buscador de formularios. En el formulario encontrará instrucciones que lo guiarán.

Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Montana 
P.O. Box 660255 
Dallas, TX 75266-0255

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros al número del Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado. Luego de recibir los servicios, tiene hasta el final del siguiente año calendario para presentar una reclamación. For example, if you receive services in 2025, you have until December 31, 2026 to submit the claim to BCBSMT. However, the sooner you submit the claim, the sooner the claim may be paid.

When submitting a claim, it's important to include a copy of the original bill issued by your provider. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

• Nombre y dirección del profesional médico
• Fecha del servicio
• Tipo de servicio
• Dollar amounts charged by the provider for each service 
• Nombre del paciente
• Nombre del asegurado
• Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

• Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
• Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Including the original bill from your provider helps. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
• Si BCBSMT le solicita más información, deberá respondernos rápidamente.
• Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

Controlar el estado de una reclamación

Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

• Visit the Claims Center by logging into your account. 
• Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.

Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. The appeals information is located and explained in your Explanation of Benefits (EOB) and in your Member Contract. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:

• The fees billed by your provider 
• La fecha del servicio que se aplica a la EOB
• Los servicios y procedimientos con cobertura
• El monto que paga su cobertura
• El monto que puede deber (si todavía no lo pagó)
• cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.

Detalles de su EOB

Su EOB de BCBSMT normalmente se divide en 3 secciones principales:

• Total de reclamaciones incluye la información financiera principal sobre sus reclamaciones. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
• Service Detail for each claim describes each service you or your dependent received, the facility or provider, the dates and the charges. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSMT, desde los descuentos y otras deducciones. And, you can see any costs that may not be covered, that you may owe your provider. 
• Summary gives you a clear picture of your deductible, coinsurance, copays, and health spending accounts for each claim if these apply to you.

La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.

Información sobre su Explicación de beneficios

Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. To sign up for paperless EOBs, you may do so at any time by logging into your account. 

Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSMT) antes de enviarle una factura a usted. BCBSMT revisa los servicios que usted recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. If the claim has already been paid, we may seek a refund from the provider and you may be responsible for the cost. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

• BCBSMT lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. For more information, see the When Do I Need Benefit Approval for a Medical Service?  section.
• Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
• Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
• Se debería haber facturado por los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSMT.

Nota: esta no es la lista completa. For more information, please see your Member Contract.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

• Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
  
• Hable con su proveedor sobre las pólizas médicas de BCBSMT. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.

Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. Para obtener más información, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?.