Formularios para asegurados

Aplicaciones

Farmacia

  • Formulario de reclamación de medicamentos recetados (Prime Therapeutics®)
    Asegurados que tengan beneficios farmacéuticos a través de BCBSMT: deben usar este formulario de reclamación para solicitar un reembolso después de comprar un medicamento recetado o un un kit de prueba de COVID-19 de venta libre para uso domiciliario. Deberán enviar el recibo de caja de la farmacia junto con el formulario completo. Es posible que no se acepten los recibos de caja para kits de prueba de COVID-19 de venta libre. No todas las coberturas incluyen los kits de prueba de COVID-19 de venta libre para uso domiciliario. Si su cobertura no los incluye, no recibirá el reembolso.
  • Formulario de pedido por correo de medicamentos recetados (Express Scripts®)
    Los asegurados con cobertura de medicamentos recetados de BCBSMT pueden usar el servicio de entrega a domicilio de Express Scripts Pharmacy para pedir medicamentos recetados nuevos o volver a surtirlos. Envíe el formulario completo a la dirección que figura en el mismo e incluya la receta médica original firmada por su médico.
  • Formulario de pedido por correo de medicamentos recetados (Ridgeway)
    Los asegurados que tienen la cobertura de medicamentos recetados de BCBSMT pueden usar Ridgeway Pharmacy para pedir medicamentos recetados con entrega a domicilio. Siga las instrucciones que figuran en el formulario.

Formularios para grupos específicos

Programa de bienestar Total Health Management de Blue ValueSM

THM es un programa de bienestar innovador que se ofrece exclusivamente a clientes grupales de BCBSMT y solo está disponible para asegurados de coberturas grupales que ofrecen el programa como parte de su cobertura. THM utiliza recomendaciones clínicas confiables, objetivos específicos e iniciativas efectivas para ayudar a conseguir resultados. Los asegurados "trabajan" junto con un médico de cabecera para lograr objetivos específicos. Si tiene alguna duda, envíe un correo electrónico a TotalHealthManagement@bcbsmt.com.

 

Última actualización: 25 de enero de 2024