Formularios para asegurados

• Declaración jurada de pareja en unión libre
• Formulario de revisión de apelación (asegurado) 
  
• Formulario de representante autorizado para apelación interna y revisión externa
  Use este formulario para autorizar a los profesionales de la salud u otros representantes autorizados a enviar apelaciones en su nombre.
• Formulario de reclamación - Beneficios dentales
  Use este formulario para presentar reclamaciones dentales para reembolsos que no son presentadas por su profesional en servicios dentales.
• Formulario de reclamación - Beneficios médicos (nacional)
  Use este formulario para solicitar un reembolso por los servicios de atención médica dentro de los Estados Unidos, territorio de EE. UU., al realizar un crucero o en una base militar estadounidense.
• Formulario de reclamación - Beneficios médicos (internacional)
  Use este formulario de reclamación para solicitar un reembolso por servicios de atención médica obtenidos al viajar al exterior (fuera de los Estados Unidos o territorio de EE. UU. pero NO por los servicios obtenidos en un crucero o base militar estadounidense).
• Formulario de cambio de estado (asegurado)
  Use este formulario para realizar cambios en su cobertura. Se pueden enviar los siguientes cambios: cambios de nombre, dirección, cambios en la dirección de facturación (solo para asegurados fuera del grupo), en el PCP (médico de cabecera), cancelaciones propias o de beneficiarios y solicitudes para cambiar los métodos de facturación (solo para asegurados fuera del grupo). Nota: En el caso de la cobertura grupal, es posible que deba notificar su líder grupal del empleador.
• Formulario de elección de COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria)
  Use este formulario para presentar una solicitud para la cobertura COBRA, si está disponible, cuando haya finalizado la cobertura grupal.
• Formulario de suceso que lo hace elegible para COBRA
  BCBSMT le enviará esto cuando haya experimentado un suceso que lo hace elegible Esto solo se puede utilizar cuando BCBSMT es el administrador de COBRA dentro de un grupo.
• Coordinación de beneficios - COB
  Use este formulario cuando más de una compañía aseguradora paga las reclamaciones. Al recibir este formulario, BCBSMT seguirá procesando las reclamaciones que estén pendientes. También puede ingresar a Atención En Línea al Asegurado y enviar la información seleccionando la opción Coordinación de beneficios ubicada en el menú del lado izquierdo.
• Formulario de autorización para beneficiario discapacitado (para coberturas individuales)
  Asegurados con un seguro de gastos médicos para particulares: usen este formulario para solicitar la continuación de cobertura en su póliza vigente para un beneficiario que es incapaz de mantenerse por sí mismo debido a una discapacidad mental o física. El formulario completo se debe enviar por fax o correo a BCBSMT (ver la dirección y el número de fax en la parte superior de este formulario).
• Formulario de autorización para beneficiario discapacitado (para coberturas grupales)
  Asegurados con una cobertura médica patrocinada por el empleador: usen este formulario para solicitar la continuación de cobertura en su póliza vigente para un beneficiario que es incapaz de mantenerse por sí mismo debido a una discapacidad física o mental. El formulario completo se debe enviar por fax o correo a BCBSMT (ver la dirección y el número de fax en la parte superior de este formulario). Este formulario también se puede usar para agregar un beneficiario discapacitado a una nueva póliza (se debe incluir este formulario completo al enviar la solicitud de inscripción).
• Transferencia electrónica de fondos (EFT, en inglés) para la cobertura Suplementaria Medicare O65
  Use este formulario para realizar pagos automáticos de su prima ya sea desde una cuenta corriente o cuenta de ahorros.
• Transferencia electrónica de fondos (EFT) para la cobertura U65
  Use este formulario para realizar pagos automáticos de su prima ya sea desde una cuenta corriente o cuenta de ahorros.
• Formulario de envío de feria de salud, laboratorio y vacunas
  Use este formulario para enviar los servicios de laboratorio o vacunación preventivos recibidos en una feria de salud o farmacia junto con el recibo o estado de cuenta detallado.
• Formularios de privacidad
  Use estos formularios para completar una solicitud privada relacionada. Acceda a todos los formularios mencionados a continuación.
  • Formulario de autorización estándar (Autorización para divulgación de la información de salud del individuo)
  • Solicitud de acceso a información médica protegida
  • Solicitud de corrección de información médica protegida
  • Solicitud del historial de divulgaciones de información médica protegida
  • Respuesta a corrección denegada
  • Solicitud de comunicación confidencial
  • Solicitud de restricción
  • Queja relacionada con la privacidad y seguridad conforme a Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés)
• Solicitud de apelación por rechazo de cobertura 
  Use este fomulario para solicitar una apelación de cobertura rechazada.
• Solicitud del formulario 1095-B Form (para asegurados de coberturas para particulares)
  Use este formulario para solicitar el formulario 1095-B a BCBSMT. Complételo con sus datos y envíelo por correo a la dirección que figura en el formulario.
• Solicitud de acceso continuo a profesionales médicos
  Use este formulario cuando necesite atención médica permanente de profesionales médicos que no están dentro de su red. Deberá marcar una de las dos opciones que aparecen en la parte superior del formulario. Marque Transitioning of Care (transición de atención médica) si es un nuevo asegurado de una cobertura médica Blue. Marque Continuity of Care (continuidad de atención médica) si su profesional médico abandonó recientemente la red y necesita continuar con los servicios. Es posible que necesite información de respaldo de su profesional médico.

• Lista de control de solicitud de seguro de gastos médicos para particulares 2024
  Utilice esta lista de verificación para asegurarse de que su solicitud para 2024 esté completa y correcta.
• Solicitud de seguro de gastos médicos para particulares/Cambio en la cobertura (fuera del intercambio) 2024
  Use este formulario para presentar una solicitud de seguro de gastos médicos para particulares de BCBSMT (fuera del intercambio a partir del 1.° de enero de 2024, o para enviar un cambio en la cobertura. Para personas menores de 65 años.
• Solicitud de seguro de gastos médicos para particulares/formulario de cambio de dependientes en la cobertura 2024
  Si se queda sin espacio en la solicitud principal de cobertura médica, utilice este formulario para agregar más beneficiarios a su póliza. Utilice este formulario para coberturas con fecha de entrada en vigor a partir del 1.º de enero de 2024.
• Solicitud de cobertura de servicios dentales para particulares/cambio en la cobertura 2024
  Use este formulario para solicitar una cobertura de servicios dentales para particulares de BCBSMT a partir del 1.° de enero de 2024 o para enviar un cambio en la cobertura.
• Lista de control de solicitud de seguro de gastos médicos para particulares 2023
  Utilice esta lista de verificación para asegurarse de que su solicitud para 2023 esté completa y correcta.
• Solicitud de seguro de gastos médicos para particulares/Cambio en la cobertura (fuera del intercambio) 2023
  Use este formulario para presentar una solicitud de seguro de gastos médicos para particulares de BCBSMT (fuera del intercambio a partir del 1.° de enero de 2023, o para enviar un cambio en la cobertura. Para personas menores de 65 años.
• Solicitud de cobertura de servicios dentales para particulares/cambio en la cobertura 2023
  Use este formulario para solicitar una cobertura de servicios dentales para particulares de BCBSMT a partir del 1.° de enero de 2023 o para enviar un cambio en la cobertura.
• Solicitud de cobertura/cambios para grupos pequeños 2022
  
• Use este formulario para solicitar cobertura para grupos pequeños a partir del 1.° de enero de 2022.
• Solicitud de cobertura/cambios para grupos grandes 2022
  Use este formulario para solicitar una cobertura para grupos grandes a partir del 1.° de enero de 2022.
• Formulario para la parte responsable de la cobertura para particulares (política solo para niños) 
  Por favor, complete este formulario si ha solicitado una póliza solo para niños pero no especificó al titular de la póliza. Use este formulario para comunicarle a BCBSMT que usted será el responsable/titular de la póliza solo para niños.
• Solicitud de cobertura de Seguro Suplementario Medicare
  Aquellos que sean elegibles para Medicare pueden usar este formulario para presentar una solicitud para el seguro de BCBSMT que suplementará su cobertura de Medicare.

• Formulario de reclamación de medicamentos recetados (Prime Therapeutics^®)
  Asegurados que tengan beneficios farmacéuticos a través de BCBSMT: deben usar este formulario de reclamación para solicitar un reembolso después de comprar un medicamento recetado o un un kit de prueba de COVID-19 de venta libre para uso domiciliario. Deberán enviar el recibo de caja de la farmacia junto con el formulario completo. Es posible que no se acepten los recibos de caja para kits de prueba de COVID-19 de venta libre. No todas las coberturas incluyen los kits de prueba de COVID-19 de venta libre para uso domiciliario. Si su cobertura no los incluye, no recibirá el reembolso.
• Formulario de pedido por correo de medicamentos recetados (Express Scripts^®)
  Los asegurados con cobertura de medicamentos recetados de BCBSMT pueden usar el servicio de entrega a domicilio de Express Scripts Pharmacy para pedir medicamentos recetados nuevos o volver a surtirlos. Envíe el formulario completo a la dirección que figura en el mismo e incluya la receta médica original firmada por su médico.
• Formulario de pedido por correo de medicamentos recetados (Ridgeway)
  Los asegurados que tienen la cobertura de medicamentos recetados de BCBSMT pueden usar Ridgeway Pharmacy para pedir medicamentos recetados con entrega a domicilio. Siga las instrucciones que figuran en el formulario.

• Formulario para servicios para la vista para personal y docentes de MUS
• Formulario de reclamación para masoterapia para personal y docentes de MUS
• Formulario de envío de vacunas de MUS
• Formulario de reclamación de masoterapia - Marsh and McLennan Agency LLC
• Formulario de reclamación para suministro de masoterapia de Ranch and Home
• Formulario de solicitud de excepción fuera de la red de Bitterroot Health
• Formulario de reclamación para servicios para la vista de Bitterroot Health

THM es un programa de bienestar innovador que se ofrece exclusivamente a clientes grupales de BCBSMT y solo está disponible para asegurados de coberturas grupales que ofrecen el programa como parte de su cobertura. THM utiliza recomendaciones clínicas confiables, objetivos específicos e iniciativas efectivas para ayudar a conseguir resultados. Los asegurados "trabajan" junto con un médico de cabecera para lograr objetivos específicos. Si tiene alguna duda, envíe un correo electrónico a TotalHealthManagement@bcbsmt.com.

• Formulario de consentimiento y aviso de participación en el programa de bienestar patrocinado para empleados
• Formulario de evaluación de THM
• Calculadora de puntuación del asegurado 
• Preguntas frecuentes (dirigidas al asegurado)
• Definiciones de las métricas de incentivo y salud