Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSMT.
La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.
La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.
Puede consultar aquí su lista de medicamentos. . Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.
Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura
Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.
Para solicitar esta excepción, el médico que le indica el medicamento deberá enviar la documentación a BCBSMT. Para iniciar este proceso, usted o su médico deben llamar a Servicio al Cliente de BCBSMT al número que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información.
También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados. Deberá proporcionarnos el nombre e información de contacto de su médico además del nombre y, si sabe, la concentración y cantidad del medicamento solicitado.
En general, BCBSMT les informará a usted o a su médico la decisión de la cobertura de sus beneficios en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSMT le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).
Usted o su médico podrán solicitar un proceso de verificación urgente si:
- Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
- Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido
Si su verificación es urgente, por lo general BCBSMT informa su decisión de cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSMT le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.
Cómo solicitar una reconsideración de la determinación de excepción de la cobertura de medicamentos
Si le rechazan su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSMT de forma verbal, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.
Si le rechazan su solicitud de apelación de cobertura, puede solicitar una revisión externa con una Organización revisora independiente (IRO, en inglés). Si su caso el elegible para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin ningún costo para usted y tomará una decisión final.
Para solicitar una revisión externa, deberá completar un formulario y enviarlo a BCBSMT. Puede solicitar un formulario si llama al número que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.
Envíe este formulario a:
Blue Cross and Blue Shield of Montana
P.O. Box 4309
Helena, MT 59604
Si se determina que su solicitud no es elegible para una revisión externa, puede presentar una apelación de esa determinación ante el Comisionado de Seguridad y Seguros (CSI, en inglés). Puede comunicarse con el CSI en la siguiente dirección:
Commissioner of Securities and Insurance
840 Helena Avenue
Helena, Montana 59601
1-800-332-6148
Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado.