Servicios
Understanding Transparency in Coverage
En Blue Cross and Blue Shield of Montana, deseamos ayudarle a entender mejor su cobertura para la atención médica. That's why we provide the following transparent coverage information for members who purchase individual and family health plans.
Cobertura para particulares del Intercambio
Si compró su seguro de gastos médicos directamente a BCBSMT o a través del Mercado de Seguros Médicos, la siguiente información es para usted. Elija un tema a continuación para obtener más información sobre cómo usar su cobertura.
Tenga en cuenta que la siguiente información es un resumen de la información relacionada con los seguros de gastos médicos. Su cobertura específica puede tener algunas diferencias.
Otros tipos de cobertura
If you didn't purchase your health insurance plan directly from BCBSMT or through the Health Insurance Marketplace, you'll want to reach out to get the answers to the below questions. Depending on your coverage, here's how to reach us:
- Coverage through your job: If you have questions about your plan, please contact your employer’s HR department or call BCBSMT at the number listed on your member ID card. También puede iniciar sesión en su cuenta de Blue Access for MembersSM, el portal protegido para asegurados para acceder a la información de su cobertura.
- Coverage from Medicare or Medicaid: If you have a Medicare or Medicaid plan through us, please refer to your plan's benefit materials. You may also call the number listed on your BCBSMT member ID card.
Preguntas frecuentes
Cómo usar su cobertura
La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. Los proveedores contratados en su red no trabajan para, ni son parte de, BCBSMT. No obstante, tienen contratos con BCBSMT que pudieran ayudarle a ahorrar dinero en los servicios incluidos.
Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Consulte Provider Finder® para buscar proveedores dentro de la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta.
La forma de usar la red de proveedores disponible en su seguro de gastos médicos puede variar según su tipo de cobertura.
A veces, para recibir los beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor tienen que llamar a BCBSMT antes de recibir el tratamiento. Esto se conoce como autorización previa. A veces también se denomina autorización o aprobación previa. Tenga en cuenta que esto es diferente a solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista. A veces, es posible que necesite solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista y una autorización previa para recibir el servicio que presta ese especialista. Usted puede colaborar con su médico para determinar cuándo necesita cada tratamiento.
Cuando usted o su proveedor se comuniquen con BCBSMT con una solicitud de autorización previa, le pediremos información sobre la atención o el tratamiento propuestos. Esto puede incluir lo siguiente:
- Información sobre su problema médico
- El plan de tratamiento propuesto
- El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)
Durante el proceso de autorización previa, BCBSMT, o la compañía que nos representa, revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es necesario desde el punto de vista médico.
"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica que:
- son necesarios para tratar o manejar un problema médico o un síntoma;
- son los servicios más eficientes y económicos que se pueden prestar en forma segura;
- siguen las normas médicas generalmente aceptadas;
El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de autorización previa no es un sustituto del asesoramiento médico profesional de su prestador de servicios médicos. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica.
Obtenga más información acerca de la autorización previa.
Si no sabe con certeza cuáles son los servicios de atención médica o medicamentos que requieren una autorización previa, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSMT.
Tenga en cuenta que, aunque un servicio o medicamento esté autorizado, si el profesional médico no participa en la red, lo más probable es que tenga que pagar más gastos de bolsillo. Consulte Provider Finder® para verificar que el proveedor sea parte de la red de su cobertura. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.
For PPO members: Most PPO benefit plans require you or your provider to obtain benefit preapproval for inpatient hospital admissions (acute care, inpatient rehab, etc.). In addition, many PPO benefit plans require prior authorization for services such as skilled nursing visits and home infusion therapy. No olvide revisar los términos de su cobertura.
For all members: If your or your provider's request for prior authorization is denied, you have the right to appeal the decision. No obstante, es posible que deba pagar el costo de ese servicio o medicamento. You can learn more about the appeals process in the Why Was Payment for the Service I Received Denied? section. También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado de BCBSMT.
You may request a medical necessity review for services that do not require prior authorization. A Recommended Clinical Review is an optional medical necessity review conducted before services are provided. If you are not sure about coverage or whether we may consider your service medically necessary, you can work with you provider to submit a request for Recommended Clinical Review. Submitting a Recommended Clinical Review does not guarantee coverage.
Para saber si hay disponible una revisión clínica recomendada para un servicio específico, visite nuestro sitio Determinación de tratamientos , que se actualiza cuando se agregan nuevos servicios o cuando se eliminan servicios.
El tiempo que normalmente le lleva a BCBSMT responder su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicación solicitado, si se necesita información adicional y ciertos requisitos regulatorios.
La siguiente información generalmente muestra cuánto tiempo hay que esperar para que usted (o su médico) reciba una respuesta después de que BCBSMT reciba una solicitud de autorización previa. Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.
For POS and PPO members: If you visit an out-of-network provider, you will be responsible for obtaining prior authorization for your medical services
NOTE: This information is not intended as medical advice or a substitute for medical advice. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.
- Atención médica no inmediata solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio
- Emitiremos un aviso en un plazo de 7 días laborables.
- Urgent Care* requested before you receive services
- Tomaremos una decisión tan pronto como sea posible y en un plazo que no supere las 48 horas después de haber recibido su solicitud.
- Urgent Care* for inpatient services you are currently receiving and/or if you are hospitalized
- Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente al menos 24 horas antes del vencimiento de su beneficio de servicios aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas.
- Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente con menos 24 horas restantes en su beneficio de servicios previamente aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 48 horas.
- Prior authorization does not guarantee payment by your plan. Even if a service or medication has been authorized, coverage or payment can still be affected for a variety of reasons. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
- Podemos solicitar información adicional. BCBSMT puede solicitar más información a su médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto, informes del costo u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
- You are responsible for making sure your prior authorization requirements are met. All health insurance and HMO health plans require prior authorization for certain services. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su proveedor para estar seguro. Si decide consultar con un proveedor que no participa en la red, usted debe encargarse de este paso además de pagar los montos adicionales que dicho proveedor pueda cobrarle.
* Urgent care services are considered treatment in any setting that, when delayed, could seriously jeopardize your life and health or your ability to regain maximum function.
Si usted y su proveedor solicitan autorización de beneficios después haber recibido los servicios, BCBSMT les notificará a usted o a su médico la decisión de cobertura en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su solicitud.
Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas obligatorias.
Si no obtiene la autorización previa para un servicio que sí la requiere, es posible que deba pagar un cargo además de otros deducibles, copagos o coaseguros correspondientes. Además, podemos revisar el servicio para determinar si es médicamente necesario según se define en su certificado de beneficios. Si determinamos que el(los) tratamiento(s) cumplen con la definición de médicamente necesarios, es posible que usted deba pagar los servicios que recibió.
Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSMT.
La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.
La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.
Puede consultar your drug list. Be sure to choose the section that describes your plan.
Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura
Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.
Para solicitar esta excepción, el médico que le indica el medicamento deberá enviar la documentación a BCBSMT. Para iniciar este proceso, usted o su médico deben llamar a Servicio al Cliente de BCBSMT al número que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información.
También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados . You will need to provide us with your doctor's name and contact information as well as the name and, if known, the strength and quantity of the drug being requested.
En general, BCBSMT les informará a usted o a su médico la decisión de la cobertura de sus beneficios en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSMT le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).
Usted o su médico podrán solicitar un proceso de verificación urgente si:
- Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
- Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido
Si su verificación es urgente, por lo general BCBSMT informa su decisión de cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si la solicitud de cobertura es rechazada, BCBSMT le informará por qué se rechazó y puede ofrecerle un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.
Cómo solicitar una reconsideración de la determinación de excepción de la cobertura de medicamentos
Si le rechazan su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSMT de forma verbal, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.
Si le rechazan su solicitud de apelación de cobertura, puede solicitar una revisión externa con una Organización revisora independiente (IRO, en inglés). Si su caso el elegible para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin ningún costo para usted y tomará una decisión final.
Para solicitar una revisión externa, deberá completar un formulario y enviarlo a BCBSMT. Puede solicitar un formulario si llama al número que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.
Envíe este formulario a:
Blue Cross and Blue Shield of Montana
P.O. Box 660255
Dallas, TX 75266-0255
Si se determina que su solicitud no es elegible para una revisión externa, puede presentar una apelación de esa determinación ante el Comisionado de Seguridad y Seguros (CSI, en inglés). Puede comunicarse con el CSI en la siguiente dirección:
Commissioner of Securities and Insurance
840 Helena Avenue
Helena, Montana 59601
1-800-332-6148
Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado.
Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en la que recibe atención médica de un profesional fuera de la red y puede tener cobertura, por ejemplo:
- Atención médica de emergencia. Si tiene una emergencia médica y acude a una sala de emergencias fuera de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Once approved, your services will be paid in accordance with the terms of your plan. This aligns with the No Surprises Act (NSA).
- Medically necessary services that are unavailable inside your network. If you need services or treatments not covered by the independently contracted doctors or facilities in your plan's network, you can seek approval to go out of network for these services. To learn more, see When Do I Need Benefit Approval for Medical Services? above.
- Certain services for PPO plan members. PPO plans may cover medical services provided by out-of-network doctors and hospitals, but you will likely pay for a greater portion of the cost. To learn more about these plan types, see the What Is a Provider Network?
Si recibe atención médica que no es de la red igualmente es posible que tenga que pagar el costo de su atención que supere el monto permitido. El monto permitido es el monto máximo que su cobertura reintegrará a un médico u hospital por un servicio prestado. Los proveedores que forman parte de su red han acordado aceptar los montos permitidos como pago total por los servicios incluidos y solamente le facturarán los copagos, coseguros o deducibles que correspondan según sus beneficios con cobertura.
Sin embargo, si consulta a un profesional médico que no participa en la red y el profesional le cobra un monto superior al permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia hasta alcanzar el monto total facturado por el profesional. Esto se conoce como facturación de saldo. No se le facturará el saldo cuando acuda a un profesional de la red o cuando reciba determinados servicios de atención médica de emergencia.
Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $15,000 por una estadía de una noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted tenga que pagar $14,000. Esto se suma a su copago, coseguro, deducible u otros montos que ya tenga que pagar. Por otro lado, si opta por servicios que forman parte de la red, estos cargos estarán incluidos por los términos del contrato del proveedor con BCBSMT. La ley también le protege de la facturación de saldo en las siguientes circunstancias:
- Cuando recibe atención médica de emergencia de un proveedor que no participa en la red
- Cuando los servicios médicamente necesarios no se encuentran disponibles dentro de su red
- Si recibe atención en un hospital que forma parte de la red pero es tratado por un proveedor del establecimiento que no participa en la red
- Cuando recibe servicios de ambulancia aérea
Importante: Si recibe servicios tras su recuperación después de haber recibido atención médica de emergencia en un hospital o prestador de servicios fuera de la red, es posible que se le facture el saldo si presenta un aviso y consentimiento por escrito
Para protegerse de la facturación de saldos, use el Provider Finder® para cerciorarse de que el proveedor forma parte de la red. También puede llamar al número de Servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado en caso de tener dudas.
Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato.
Conéctese a BAM to find full terms of coverage for your policy. The full terms of the policy will govern your benefits, so it is important that you read and understand them.
Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.
Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.
Cómo presentar una reclamación
Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un medical health insurance claim form . También puede encontrar este formulario a través de nuestro Buscador de formularios. Encontrará las instrucciones en el formulario que lo guiarán.
Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Montana
P.O. Box 660255
Dallas, TX 75266-0255
If you have any questions, you can also contact us at the Customer Service number listed on your ID card. After you receive services, you have until the end of the following calendar year to submit a claim. In other words, you have until December 31, 2023, to submit a claim for services received during 2022. Or if you purchased your plan in 2023, you have until December 31, 2024, to submit claims received this year.
Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:
- Nombre y dirección del profesional médico
- Fecha del servicio
- Tipo de servicio
- Montos en dólares cobrados por el médico u otro profesional de la salud por cada servicio
- Nombre del paciente
- Nombre del asegurado
- Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)
Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:
- Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
- Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
- Si BCBSMT le solicita más información, deberá respondernos rápidamente.
- Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.
Controlar el estado de una reclamación
Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:
- Visite el Departamento de Reclamaciones en BAM. Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.
Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:
- Los honorarios facturados por su médico u otro prestador de servicios médicos
- La fecha del servicio que se aplica a la EOB
- Los servicios y procedimientos con cobertura
- El monto que paga su cobertura
- El monto que puede deber (si todavía no lo pagó)
- cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.
Detalles de su EOB
Su EOB de BCBSMT normalmente se divide en 3 secciones principales:
- Total of Claim(s) features the main financial information about your claims. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
- Service Detail for each claim describes each service you or your dependent received, the facility or doctor, the dates and the charges. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSMT, desde los descuentos y otras deducciones. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.
- Summary gives you a clear picture for each claim of your deductible, coinsurance, copays, and health spending accounts, if these apply to you.
La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.
Información sobre su Explicación de beneficios
Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Si quiere suscribirse para recibir EOB electrónicas, puede hacerlo en cualquier momento en su BAM cuenta.
Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSMT) antes de enviarle una factura a usted. BCBSMT revisa los servicios que usted recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:
- BCBSMT lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. For more information, see the When Do I Need Benefit Approval for a Medical Service? section.
- Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
- Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
- Se debería haber facturado por los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSMT.
Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.
Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:
- Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
- Hable con su proveedor sobre las pólizas médicas de BCBSMT. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.
Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. For more information, see the What Happens if I Miss a Premium Payment? section.
- Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión.
- To get started, follow the directions listed on your Explanation of Benefits (EOB) under the Your Right to Appeal section.
You can also refer to your benefit plan materials by logging in to your BAM account. Or, call the Customer Service number listed on your member ID card to learn more about the appeal process and plan benefits available to you.
En el caso de que ocurra uno de los siguientes eventos, puede recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSMT, lo que también se conoce como recuperación de sobrepagos.
- Through your right to examine the policy. You have 10 days after your policy is issued to review it. Si por cualquier motivo no está satisfecho con sus beneficios médicos, puede devolver su póliza y su(s) tarjeta(s) de asegurado a BCBSMT. Esto anulará su cobertura. BCBSMT reembolsará las primas que haya pagado siempre y cuando no se le haya pagado una reclamación con esta póliza antes de pasados los 10 días.
- If the policyholder passes away. BCBSMT will refund any premiums paid in advance, following the death of a plan's primary policyholder. Puede solicitar que el reembolso se haga a otro beneficiario, incluso a los herederos del difunto.
- Si pagó de más por su póliza activa. BCBSMT reembolsará los pagos adicionales de la prima hasta el final del mes vigente. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día en mayo.
- If you ask to cancel your policy. After you cancel your policy, BCBSMT will automatically refund any payments you have made for billing periods after your termination date. No necesita solicitar este reembolso.
- If you do not pay your premium and your policy is terminated. After your policy is terminated, BCBSMT will automatically refund any payments you have made for billing periods after your termination date. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. (Para ver más información sobre períodos de gracia, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?) No necesita solicitar este reembolso.
Para solicitar más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de prima, llámenos al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.
La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Mercado en línea con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).
For members with a tax credit: If your premium payment is past due, you have up to 3 months to pay your premium and to keep from losing your coverage. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.
En particular, si recibe servicios en el 2.° y 3.° mes del período de gracia sin pagar la totalidad de la prima, sus reclamaciones quedarán pendientes. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima.
Si no paga sus primas vencidas en su totalidad, perderá la cobertura para servicios de atención médica. Si esto sucede, su cobertura no pagará sus facturas médicas y podría tener que pagar el monto total de sus facturas médicas por servicios que haya recibido durante el 2.° y 3.° mes del período de gracia.
Durante el período de gracia, BCBSMT:
- Procesará las reclamaciones por servicios recibidos durante el 1.° mes del período de gracia y dejará pendientes sin procesar las reclamaciones de servicios con cobertura recibidos en el 2.º y 3.° mes del período de gracia. Esto significa que no se efectuarán pagos al profesional médico hasta que usted pague el total de la prima.
- Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos de cualquier incumplimiento de pago.
- Notificará a los profesionales de la salud que es posible que se rechacen sus reclamaciones correspondientes a los servicios prestados en los meses 2 y 3 de su período de gracia.
Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada y su seguro médico no pagará ninguna de las facturas por los servicios recibidos durante el período de gracia. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción.
For members without a tax credit: After your premium payments are late, you must get your account current within 31 days of the payment due date. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción.
Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia
La falta de pago de la prima también afecta su cobertura de medicamentos recetados.
For members with a tax credit: During the 1st month of the grace period, you may not see changes to your prescription drug coverage. Durante el 2.° y el 3.° mes del período de gracia, su cobertura no pagará sus medicamentos recetados y usted será responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que cancele el saldo deudor de su prima. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.
For members without a tax credit: During the grace period, you are responsible for the full discounted retail amount of your prescription until your premium is paid in full. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación que haya tenido durante el período de gracia para que se le reintegre la diferencia.
Si tiene más de un seguro, la sección de su certificado de beneficios y servicios médicos denominada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" le ayudará a entender cómo paga cada seguro sus reclamaciones. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. Por lo general, la cobertura de su cónyuge es la principal para presentar las reclamaciones.
En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.
Si tiene hijos que son beneficiarios en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.
Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre prestaciones o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.