Formularios para asegurados

Busque un formulario de Blue Cross and Blue Shield of Montana con nuestro recurso Buscador de formularios. O use el listado a continuación.

• Lista de control de solicitud de seguro de gastos médicos para particulares 2024
  Utilice esta lista de verificación para asegurarse de que su solicitud para 2024 esté completa y correcta.
• Solicitud de seguro de gastos médicos para particulares/Cambio en la cobertura (fuera del intercambio) 2024
  Use este formulario para presentar una solicitud de seguro de gastos médicos para particulares de BCBSMT (fuera del intercambio a partir del 1.° de enero de 2024, o para enviar un cambio en la cobertura. Para personas menores de 65 años.
• Solicitud de seguro de gastos médicos para particulares/formulario de cambio de dependientes en la cobertura 2024
  Si se queda sin espacio en la solicitud principal de cobertura médica, utilice este formulario para agregar más beneficiarios a su póliza. Utilice este formulario para coberturas con fecha de entrada en vigor a partir del 1.º de enero de 2024.
• Solicitud de cobertura de servicios dentales para particulares/cambio en la cobertura 2024
  Use este formulario para solicitar una cobertura de servicios dentales para particulares de BCBSMT a partir del 1.° de enero de 2024 o para enviar un cambio en la cobertura.
• Solicitud de cobertura/cambios para grupos pequeños 2024
  
• Use este formulario para solicitar cobertura para grupos pequeños a partir del 1.° de enero de 2024.
• Solicitud de cobertura/cambios para grupos grandes 2024
  Use este formulario para solicitar una cobertura para grupos grandes a partir del 1.° de enero de 2024.
• Formulario para la parte responsable de la cobertura para particulares (política solo para niños) 
  Por favor, complete este formulario si ha solicitado una póliza solo para niños pero no especificó al titular de la póliza. Use este formulario para comunicarle a BCBSMT que usted será el responsable/titular de la póliza solo para niños.
• Solicitud de cobertura de Seguro Suplementario Medicare
  Aquellos que sean elegibles para Medicare pueden usar este formulario para presentar una solicitud para el seguro de BCBSMT que suplementará su cobertura de Medicare.

• Formulario de reclamación - Beneficios dentales
  Use este formulario para presentar reclamaciones dentales para reembolsos que no son presentadas por su profesional en servicios dentales.
• Formulario de reclamación - Servicios dentales (Español)
• Formulario de reclamación - Beneficios médicos (nacional)
  Use este formulario para solicitar un reembolso por los servicios de atención médica dentro de los Estados Unidos, territorio de EE. UU., al realizar un crucero o en una base militar estadounidense.
• Formulario de reclamación - Beneficios médicos (internacional)
  Use este formulario de reclamación para solicitar un reembolso por servicios de atención médica obtenidos al viajar al exterior (fuera de los Estados Unidos o territorio de EE. UU. pero NO por los servicios obtenidos en un crucero o base militar estadounidense).
• Formulario de envío de feria de salud, laboratorio y vacunas
  Use este formulario para presentar servicios preventivos de inmunización o de laboratorio recibidos en una feria de salud, un departamento de salud de la ciudad o el condado, una farmacia, etc. Incluya un recibo o informe detallado.

• Formulario de representante autorizado para apelación interna y revisión externa
  Este formulario tiene por objeto autorizar a un profesional médico o a otra persona a presentar una apelación en su nombre. La autorización del asegurado es necesaria en todas las apelaciones estándar previas a la prestación del servicio y en todas las reclamaciones de las que sea responsable el asegurado.
• Formulario de revisión de apelación
  Este formulario se usa para presentar una apelación de primer nivel (disputa) sobre una determinación adversa de beneficios (rechazo).

• Formulario de reclamación de medicamentos recetados (Prime Therapeutics^®)
  Asegurados que tengan beneficios farmacéuticos a través de BCBSMT: deben usar este formulario de reclamación para solicitar un reembolso después de comprar un medicamento recetado o un un kit de prueba de COVID-19 de venta libre para uso domiciliario. Deberán enviar el recibo de caja de la farmacia junto con el formulario completo. Es posible que no se acepten los recibos de caja para kits de prueba de COVID-19 de venta libre. No todas las coberturas incluyen los kits de prueba de COVID-19 de venta libre para uso domiciliario. Si su cobertura no los incluye, no recibirá el reembolso.
• Formulario de pedido por correo de medicamentos recetados (Express Scripts^®)
  Los asegurados con cobertura de medicamentos recetados de BCBSMT pueden usar el servicio de entrega a domicilio de Express Scripts Pharmacy para pedir medicamentos recetados nuevos o volver a surtirlos. Envíe el formulario completo a la dirección que figura en el mismo e incluya la receta médica original firmada por su médico.
• Formulario de pedido por correo de medicamentos recetados (Ridgeway)
  Los asegurados que tienen la cobertura de medicamentos recetados de BCBSMT pueden usar Ridgeway Pharmacy para pedir medicamentos recetados con entrega a domicilio. Siga las instrucciones que figuran en el formulario.

• Formulario de reclamación para masoterapia para personal y docentes de MUS
• Formulario de envío de vacunas de MUS
• Formulario de reclamación de masoterapia - Marsh and McLennan Agency LLC
• Formulario de reclamación para suministro de masoterapia de Ranch and Home
• Formulario de solicitud de excepción fuera de la red de Bitterroot Health
• Formulario de reclamación para servicios para la vista de Bitterroot Health