Reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para 2024
11 de agosto de 2025
¿Qué es la Tasa de Pérdida Médica de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio?
La Tasa de Pérdida Médica (MLR, en inglés) de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés) es el porcentaje del dinero de las primas que una aseguradora de salud destina a servicios de atención médica y a gastos informados como actividades para mejorar la calidad de la atención médica.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio establece los estándares de la Tasa de Pérdida Médica para las aseguradoras de salud. Según el año de informe de la Tasa de Pérdida Médica 2024, el estándar de la Tasa de Pérdida Médica de La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para el mercado de grupos grandes de un estado es del 85%. El estándar de la Tasa de Pérdida Médica de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para el mercado de grupos pequeños de un estado es del 80%. Para mercados de particulares, incluido el seguro de gastos médicos para estudiantes, las aseguradoras deben cumplir con una Tasa de Pérdida Médica, que está establecida en el 80%.
Si el MLR de una aseguradora no cumple o no supera el estándar MLR de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en un determinado segmento del mercado de un estado, la aseguradora puede proporcionar reembolsos MLR en ese mercado.
Los estándares comerciales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en materia de la Tasa de Pérdida Médica se aplican a determinados seguros de gastos médicos con pólizas de seguros con primas mensuales (fully insured) en los mercados de grupos y particulares. Estos estándares no se aplican a los seguros de gastos médicos de grupos autónomos ni a Medicare y Medicaid.
Reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para 2024
Después de calcular la Tasa de Pérdida Médica que se aplica a su cobertura, Blue Cross and Blue Shield of Montana proporcionará un reembolso de dicha tasa prorrateada a los asegurados principales de seguros de gastos médicos para estudiantes para el año de informe de la Tasa de Pérdida Médica de 2024.
No se proporcionará ninguna otra Tasa de Pérdida Médica en relación con cualquier otro segmento del mercado.
Los asegurados principales en una cobertura del mercado de seguros de gastos médicos para estudiantes durante 2024 serían elegibles para recibir un reembolso prorrateado, según el tiempo en que estuvieron asegurados durante el año calendario 2024. Cualquier cheque de reembolso emitido se enviará por correo directamente al titular de la póliza (asegurado principal) a la dirección más reciente proporcionada a BCBSMT asociada con su cobertura. Según las regulaciones federales, los reembolsos se harán al titular de la póliza, incluso si la universidad pagó cualquiera de las primas. Se prevé que los cheques se envíen por correo a finales de septiembre.
Para obtener más información, lea las preguntas clave sobre la MLR de la ACA.
Preguntas clave sobre la MLR de la ACA
P. ¿Cuál es la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?
A. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció los estándares MLR para las aseguradoras de salud. La Tasa de Pérdida Médica de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio es el porcentaje de dinero de la prima que una aseguradora gasta en servicios de atención médica y que informó como actividades y gastos para mejorar la calidad de la atención médica.
Para el año de informe de la Tasa de Pérdida Médica 2024, el estándar de dicha tasa para el mercado de grupos grandes en Montana es del 85%. El estándar de la Tasa de Pérdida Médica para los mercados para particulares y grupos pequeños en Montana es del 80%.
Los estándares comerciales de la ACA en materia de MLR se aplican a determinados seguros de gastos médicos con pólizas de seguros con primas mensuales (fully insured) en los mercados de grupos y particulares. No se aplican a los seguros de gastos médicos de grupos autónomos ni a Medicare y Medicaid.
Si la MLR de una aseguradora no cumple o no supera el estándar de MLR de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en un determinado segmento del mercado de un estado, la aseguradora puede proporcionar reembolsos MLR en ese mercado.
P. Para los fines de la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, ¿qué tipo de actividades se consideran actividades que mejoran la calidad?
A. Entre otras cosas, las actividades que mejoran la calidad de la atención médica están diseñadas para mejorar los resultados de salud para los asegurados. Por ejemplo, estas actividades podrían incluir:
- Mejorar la seguridad del paciente
- Promover la salud y el bienestar
- Mejorar la transparencia
- Apoyar el uso significativo de la tecnología de la información en la salud o
- Evitar las readmisiones a los hospitales
En general, estas actividades se alinean con los criterios desarrollados por las asociaciones médicas de profesionales, agencias gubernamentales, cuerpos de acreditación y otras organizaciones de calidad de la atención médica reconocidas a nivel nacional.
P: ¿Quién es elegible para los reembolsos de seguros de gastos médicos para estudiantes de la Tasa de Pérdida Médica 2024?
R: Los asegurados activos y antiguos de seguros de gastos médicos para estudiantes que hayan tenido cobertura en algún momento durante 2024 pueden tener derecho a reembolsos del seguro de gastos médicos para estudiantes por la Tasa de Pérdida Médica para 2024.
Según las regulaciones de la Tasa de Pérdida Médica de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los reembolsos por esta tasa no se proporcionan cuando se encuentran por debajo de umbrales mínimos. En su lugar, los montos por debajo de estos umbrales se agrupan y distribuyen a quienes reciben reembolsos por la Tasa de Pérdida Médica en el mercado pertinente para el año de informe de la tasa. El umbral mínimo para el mercado de seguros de gastos médicos para estudiantes es $5.
P: ¿Cuándo se emitirán los cheques de rembolso de seguros de gastos médicos para estudiantes por la Tasa de Pérdida Médica para 2024?
R: Los reembolsos de seguros de gastos médicos para estudiantes por la Tasa de Pérdida Médica comenzarán a emitirse en agosto de 2025.
P: ¿Cuál es la información de contacto para preguntas sobre la Tasa de Pérdida Médica?
R: Los asegurados principales de coberturas médicas para estudiantes que tengan preguntas deben llamar al BCBSMT al 877-242-9406.