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Apelaciones e inconformidades sobre la atención médica

Usted tiene el derecho de pedirnos que proporcionemos o paguemos artículos o servicios que usted considera que deberían ser provistos o incluidos en la cobertura. Una determinación de cobertura es una decisión que podemos tomar respecto de sus beneficios o cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Cuando una determinación de cobertura incluye la atención médica se denomina "determinación de una organización".

Si desea saber si nuestra cobertura incluye un determinado servicio médico antes de que usted la obtenga, puede solicitarnos que tomemos una determinación de cobertura para su caso. Tanto usted como su médico pueden solicitar una determinación de cobertura si no saben si la cobertura incluye un servicio médico o si se le niega la prestación de un servicio médico que consideran necesario. Si no está de acuerdo con esta determinación de cobertura, puede apelar (ver la sección "Presentar una apelación médica" abajo).

Su médico o un miembro del personal de la institución puede solicitar una autorización previa para beneficios médicos a través del número gratuito de Servicio al Cliente:

Coberturas Blue Cross Medicare Advantage: 1-877-774-8592 (TTY 711)

También puede enviar la solicitud por fax al 1-855-874-4711

O envíe su pedido por correo a:

Blue Cross Medicare Advantage
c/o UM Intake
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Presentación de apelaciones médicas

Apelaciones: puede presentar una apelación si se le niega la cobertura o el pago de un artículo o servicio médico que considera que debería incluirse en la cobertura.

Por correo o por fax:

Puede presentar una apelación por escrito enviando una carta o fax:

Blue Cross Medicare Advantage
c/o Appeals
P.O. Box 663099
Dallas, TX 75266

Número de fax:
1-800-419-2009

Le enviaremos la respuesta a su apelación por escrito tan pronto como su caso lo requiera, según su estado de salud, o a más tardar 30 días calendario después de haber recibido su apelación para autorización de servicio médico o a más tardar 60 días calendario después de haber recibido su apelación para el pago. Podemos prolongar el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener más información y consideramos que esta demora es lo mejor para usted. En caso de que extendamos la fecha límite, le informaremos inmediatamente por escrito los motivos de la demora.

Apelaciones urgentes: puede solicitar una apelación urgente (rápida) si:

  • se le negó la cobertura y su salud requiere una respuesta rápida, o
  • Considera que sus servicios con cobertura en un centro de enfermería especializada, atención médica a domicilio o en un centro de rehabilitación integral ambulatoria finalizan demasiado pronto.

Por fax, correo o teléfono:

Puede presentar una apelación acelerada por escrito enviándola por fax:

Blue Cross Medicare Advantage
c/o Expedited Appeals

Número de fax:
1-800-338-2227

También puede presentar una apelación acelerada por teléfono:

Blue Cross Medicare Advantage
Servicios

Número de teléfono:
1-877-774-8592 (TTY 711)

Le enviaremos la respuesta a su apelación acelerada por escrito tan pronto como su caso lo requiera, según su estado de salud, o a más tardar 72 horas después de que hayamos recibido su apelación acelerada. Podemos extender el plazo hasta 14 días calendario en caso de que usted solicite la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora resulta en un beneficio para usted. En caso de que extendamos la fecha límite, le informaremos inmediatamente por escrito los motivos de la demora.

Presentación de inconformidades

Inconformidades: puede presentar una inconformidad si tiene alguna queja sobre la calidad de la atención médica que recibe, la puntualidad de los servicios o cualquier otra cuestión, a excepción de los problemas con la cobertura o el pago que se mencionan anteriormente. Si tiene problemas con la cobertura relacionados con servicios médicos o farmacéuticos, o si usted o su representante designado desean presentar una inconformidad, comuníquese con Servicio al Cliente.

También puede comunicarse con Atención al Asegurado si desea obtener información sobre la cantidad de apelaciones, inconformidades o excepciones presentadas a la cobertura.

Tipos de problemas que podrían llevarlo a presentar una inconformidad

Es posible que los siguientes problemas sean motivos para presentar una inconformidad.

  • Siente que lo incitamos a renunciar (cancelar la cobertura) a nuestra cobertura.
  • Tiene problemas con el servicio al cliente que recibe.
  • Tiene problemas con el tiempo que espera al teléfono, en la farmacia o en el consultorio médico.
  • Recibió un trato irrespetuoso o violento por parte de farmacéuticos u otro personal médico.
  • La limpieza o el acondicionamiento de la farmacia o el consultorio médico.
  • No está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud urgente de determinación o redeterminación de cobertura.
  • Considera que nuestros avisos y demás material escrito son difíciles de entender.
  • No le proporcionamos una respuesta dentro del plazo requerido.
  • No remitimos su caso a una revisión independiente en caso de no informarle una decisión dentro del lapso requerido.
  • El patrocinador de la cobertura no le proporcionó las notificaciones necesarias.
  • No le proporcionamos las notificaciones necesarias de acuerdo con los estándares de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Si tiene alguna inconformidad, le pedimos que primero llame a Servicio al Cliente al 1-877-774-8592 TTY 711.

También puede enviarnos su inconformidad por correo o por fax a:

Cobertura Blue Cross Medicare Advantage
c/o Grievances
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Número de fax:
1-855-674-9189

Resolución de problemas

Tiene que enviarnos su inconformidad en un plazo máximo de 60 días a partir de la fecha en que ocurrió el evento o incidente en cuestión.

Por teléfono:

Intentamos resolver cualquier queja que tenga por teléfono. Si Servicio al Cliente no puede resolver su problema por teléfono, disponemos de un proceso formal para revisar sus quejas. Este proceso es muy sencillo, por lo que obtendrá una respuesta rápida. Si su problema no se resuelve la primera vez que llama, se lo remitirá a un coordinador de inconformidades para que lo resuelva. Por lo general, le enviamos una respuesta por escrito a su inconformidad tan pronto como lo requiera su caso, de acuerdo a su estado de salud, pero no antes de los 30 días calendario de haber recibido su queja.

Si su inconformidad tiene que ver con la calidad de la atención médica que recibió, recibirá una respuesta por escrito. Podemos prolongar el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener más información y consideramos que esta demora es lo mejor para usted. En caso de que extendamos la fecha límite, le informaremos inmediatamente por escrito los motivos de la demora.

Por correo:

Puede presentar una inconformidad por escrito en una carta enviada por correo o por fax en la que nos informe sobre su inconformidad:

Blue Cross Medicare Advantage
c/o Grievances
P.O. Box 4288
Scranton, PA 18505

Número de fax:
1-855-674-9189

Le enviaremos una respuesta por escrito a su inconformidad tan pronto como su caso lo requiera, de acuerdo a su estado de salud, o a más tardar 30 días calendario después de haber recibido su queja. Podemos prolongar el plazo hasta por 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener más información y consideramos que esta demora es lo mejor para usted. En caso de que extendamos la fecha límite, le informaremos inmediatamente por escrito los motivos de la demora.

Nombramiento de un representante

Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. Esta persona puede ser un pariente, amigo, patrocinador, abogado o médico. Un tribunal también puede nombrar a alguien. Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representatividad.

También se puede hacer una solicitud por escrito. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración. El representante debe tener la autoridad legal o los papeles legales adecuados para firmar por usted. Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad. La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare. Puede usar el Formulario de nombramiento de un representante de CMS - Formulario CMS-1696-U4, que se encuentra en la página Documentos de la cobertura Medicare Advantage al seleccionar su cobertura. También puede usar el Formulario de nombramiento de un representante de la Administración del Seguro Social (Formulario SSA-1696-U4) que puede encontrar en línea o en las oficinas del Seguro Social.

Es posible que haya otras personas ya autorizadas según la ley estatal para ser su representante.

Información de contacto de Medicare

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios, incluida la información general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Advantage.

Teléfono:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si tiene una discapacidad auditiva o del habla, llame al 1-877-486-2048.

En línea:

www.medicare.gov

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.

Encuentre formularios adicionales y más información.

Ayudarme a elegir una cobertura

¿Ya es asegurado de BCBSMT? Si es mayor de 64 años, use el recurso Ayudarme a elegir para encontrar la cobertura adecuada para usted.

¿No es asegurado de BCBSMT? Si no está seguro de qué cobertura necesita, responda algunas preguntas que le ayudarán a decidirse.

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Recursos útiles

Última actualización: 25 de septiembre de 2023