Explore su atención médica: Apelaciones e inconformidades

Algunos servicios de salud necesitan la aprobación de BCBSMT antes de que usted reciba la atención médica. A esto se le llama "autorización previa". Si un servicio no se aprueba, BCBSMT no lo pagará. Por lo general, los prestadores de servicios médicos se encargan de esto antes del tratamiento. Sin embargo, siempre es una buena idea comprobarlo. Usted y su profesional médico aún podrán decidir seguir adelante con el servicio, pero es posible que tenga que pagar si no se aprueba.

Su médico o un miembro del personal del consultorio puede solicitar una autorización médica previa por teléfono, fax o correo. Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

Si se niega la cobertura de un artículo o atención médica y usted cree que debería tener cobertura, puede presentar una apelación.

• Recibirá una respuesta por escrito a su apelación tan pronto como su caso lo requiera. La respuesta será:
  • A más tardar 30 días calendario después de que recibamos su apelación para la autorización del servicio médico.
  • A más tardar 60 días calendario después de que recibamos su solicitud de pago.
• Podemos agregar al plazo hasta 14 días calendario si usted solicita una extensión.

Puede solicitar una apelación médica por fax o por correo. Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

• Puede solicitar una apelación acelerada (rápida) si:
  • La cobertura fue denegada y su salud requiere una respuesta rápida.
  • Cree que su atención médica con cobertura en un centro de enfermería especializada, atención médica a domicilio o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios está terminando demasiado pronto.
• Recibirá una respuesta por escrito a su apelación acelerada tan pronto como su caso lo requiera en función de su estado de salud. Esto será a más tardar 72 horas después de que recibamos su apelación acelerada.
• Podemos extender el plazo hasta 14 días calendario si usted solicita una extensión.
• Si se necesita más información y la demora es lo mejor para usted, la apelación puede tardar más. Cuando extendamos el plazo, le informaremos de inmediato las razones de la demora por escrito.

Usted puede solicitar una apelación médica acelerada por teléfono o por fax. Visite nuestro Comuníquese con nosotros para encontrar más información.

Usted puede presentar una inconformidad formal si tiene una queja sobre:

• La calidad de la atención médica que recibe.
• La puntualidad del servicio.
• Cualquier otra cuestión (a excepción de los problemas con la cobertura o el pago que se mencionaron anteriormente).

Si tiene un problema relacionado con lo que está incluido en su cobertura de sus servicios médicos, o si usted o su representante designado desean presentar una inconformidad, llámenos. Visite nuestra página Comuníquese con nosotros o puede presentar una inconformidad por fax o por correo.

Importante: Usted deberá presentar su inconformidad ante nosotros a más tardar 60 días después del evento o incidente en cuestión.

También puede comunicarse con Servicio al Cliente si desea conocer la cantidad de apelaciones, inconformidades o excepciones presentadas ante la cobertura.

Estos son algunos ejemplos de motivos por los que puede presentar una inconformidad:

• Siente que lo incitamos a renunciar (cancelar la cobertura) a nuestra cobertura.
• Preocupaciones sobre el servicio al cliente.
• Largos tiempos de espera para una farmacia o consultorio médico.
• Comportamiento irrespetuoso o grosero por parte de los farmacéuticos o el personal médico.
• La limpieza o el acondicionamiento de la farmacia o el consultorio médico.
• Usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud de una determinación o redeterminación de cobertura acelerada.
• Considera que nuestros avisos y demás material escrito son difíciles de entender.
• El patrocinador de la cobertura (BCBSMT) no le brindó una decisión dentro del plazo requerido.
• BCBSMT no remitió su caso de apelación para una revisión independiente si no le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No proporcionamos los avisos requeridos, o los avisos no cumplieron con los estándares de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés).

Resolución de problemas

La inconformidad se debe presentar ante nosotros a más tardar 60 días después del evento o incidente en cuestión.

Resolver por teléfono
Intentamos resolver cualquier queja que tenga por teléfono. Si Servicio al Cliente no puede resolver su problema por teléfono, disponemos de un proceso formal para revisar sus quejas. Este proceso es muy sencillo, por lo que obtendrá una respuesta rápida.

• Si su problema no se resuelve la primera vez que llama, se lo remitirá a un coordinador de inconformidades para que lo resuelva.
• Si su inconformidad tiene que ver con la calidad de la atención médica que recibió, recibirá una respuesta por escrito.
• Se le enviará una respuesta por escrito tan pronto como su caso lo requiera en función de su estado de salud. Esto será a más tardar 30 días calendario después de que recibamos su queja.
• Podemos agregar al plazo hasta 14 días calendario si solicita una extensión.
• Si se necesita más información y la demora es lo mejor para usted, la respuesta puede tardar más. Cuando extendamos el plazo, le informaremos de inmediato las razones de la demora por escrito.

Por correo
Puede presentar una inconformidad por escrito enviando una carta por correo o por fax informándonos sobre ella.

Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. A esto se le llama "nombramiento de representante".

• Esta persona puede ser un pariente, amigo, patrocinador, abogado o médico.
• Un tribunal también puede nombrar a alguien.
• Usted y la persona que elija deben completar, fechar y firmar una declaración de representatividad.
• La notificación o solicitud también puede hacerse por escrito. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración.
• El representante debe tener los documentos legales correctos o la autoridad legal para firmar por usted.
• Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad.
• La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare.

Formularios que puede usar:

• Formulario de nombramiento de un representante de CMS
  
• Formulario de administración del Seguro Social

¿Qué ocurre si necesita un medicamento que no tiene cobertura? Hay cosas que puede hacer para solicitar una excepción. Averigüe más sobre cómo se toman las decisiones de cobertura. Visite Determinaciones de cobertura de medicamentos, apelaciones e inconformidades.